امروز صبح خبری را در مورد مرگ چند طفل از باعث استفادهٔ شربت ضدسرفه که سمی بود، خواندم. این خبر یکبار دیگر مرا وا داشت به طبابت از منظر نظریه انتقادی ببینیم. وقتی کودکی به خاطر یک شربت سرفهٔ ارزانقیمت میمیرد، ما فقط با یک اشتباه تخنیکی در کنترول کیفیت روبهرو نیستیم، بلکه با ساختاری مواجهایم که در آن منطق سود بر حفاظت از بدن کودک تقدم دارد.
کابل ۲۴: اینجا طبابت دیگر تنها «دانش معالجه» نیست، بلکه در دل خود به «صنعت طبابت» و «صنعت درمان» بدل شده است، همان چیزی که آدورنو و هورکهایمر در مورد «صنعت فرهنگ» گفتند، امروز در قالب کارخانههای دوا، شفاخانههای خصوصی و بازار لابراتوارها تکرار میشود.
در این منطق صنعتی، بدن انسان بهتدریج از سوژهٔ زنده به «کالایی برای تجارت» تبدیل میشود. آدورنو و هورکهایمر توضیح دادند که صنعت فرهنگ، هنر و تخیل را به محصولاتی برای مصرف بدل میکند، به همان قیاس، صنعت درمان بدن را به میدان تولید و فروش خدمات طبی تبدیل میکند.
در چنین وضعی، «شیءوارهسازی» بدن رخ میدهد: بدن دیگر حامل زیستجهان و تجربهٔ زیسته نیست، بلکه «ابژه»ای است که میتوان از آن تست، نسخه، دوا و بیل پرداخت ساخت.
نمونهٔ روشن این کالاییشدن، سرگذشت دواهای بسیار گران مانند مونوکلونال انتیبادیها است. مریضی که در افغانستان مبتلا به ankylosing spondylitis است، یا مریضی که AA amyloidosis دارد، از دید دانش طبی امروز «دوای اساسی»اش یک مونوکلونال انتیبادی است. اما وقتی قیمت یک ویال از این دواها از توان پرداخت اکثریت مردم فراتر میرود، یک وضعیت نو پدید میآید: تریاژ دیگر فقط تریاژ مریض بر اساس شدت و ضرورت طبی نیست، بلکه «تریاژ طبقاتی» میشود. ثروتمند دوای بیولوژیک را میخرد و حیات خود را تمدید میکند، فقیر بدون مونوکلونال انتی بادی به مرگ زودرس نزدیک میشود. اینجا سلامت، بیش از آنکه «حق بشری–مدنی» باشد، به «امتیاز ثروتمندان» تبدیل میگردد که قبلا نیز از آن نوشته بودم.
در چنین ساختاری، تجویز نسخه میتواند بهجای عملِ صرفاً علمی، به «تحقیر فقر» بدل شود. وقتی برای مریضی که شهروند افغانستان است، نسخهای نوشته میشود که در آن مونوکلونال انتیبادی گنجانده شده، اما پزشک و مریض هر دو میدانند که این دوا در حد رؤیا است و برای بیمار وجود خارجی ندارد، نسخهنویسی به نوعی افشا و تثبیت ناتوانی اقتصادی مریض تبدیل میشود.
در نبود بیمهٔ صحی اجتماعی و پوشش عمومی، نسخۀ ایدهآل علمی عملاً به سندی بدل میشود که میگوید: «علم میداند چگونه میتوانی زنده بمانی، اما بازار اجازه نمیدهد.» انگار بازار نقش خدا را بازی میکند و تعیین میکند که چه کسی زنده بماند و چه کسی بمیرد. و یا شاید در چنین وضعیت انتخاب طبیعی در بازار نیز عمل میکند و امکان حیات و بقا را فقط برای ثروتمندان تضمین میکند.
این همان نقطهای است که در آن، عقلانیت طبی در خدمت عقلانیت ابزاری بازار قرار میگیرد و کرامت مریض جریحهدار میشود. پاسخ نظریه انتقادی این است که بدون بیمهٔ اجتماعی مبتنی بر همبستگی و مالیهٔ صحی عادلانه، هیچ اصلاح تکنیکی قیمتگذاری نمیتواند این تحقیر ساختاری را برطرف کند.
در سطح تشخیص نیز همان منطق کالاییشدن بدن را میبینیم. مریضی را تصور کنیم که با قبضیت، پندیدگی خفیف پا، کمخونی خفیف و درد استخوان مراجعه میکند. بهجای اینکه بهصورت مرحلهوار بستری و بررسی شود تا شاید multiple myeloma در او تشخیص گردد، چند تست لابراتوار درآمدزا برای شفاخانه انجام میشود و سپس برای هر علامت یک دوا داده میشود: یک تابلیت برای کمخونی، یک دوا ضد قبضیت، یک دیورتیک برای پندیدگی پاهت و یک انالجزیک برای درد استخوان. مریض ظاهراً «تداوی سمپتوماتیک» شده است، اما بیماری اساسی او دستنخورده باقی میماند.
اینجا بدن دقیقاً به «پکیج علایم» تقلیل یافته است: هر علامت یک آیتم قابل بیلشدن، هر آزمایش یک منبع عاید، و خود پزشک نیز در فیصدی عاید لابراتوار شریک است. این نمونهٔ روشن «بدن به مثابه پکیج علایم» و طبابت به مثابه صنعت است.
هابرماس برای توصیف همین وضعیت از استعارهٔ «استعمار جهانزیست توسط نظام» استفاده میکند. جهانزیست طبابت همان فضای گفتوگوی صادقانه و اخلاقی میان پزشک و بیمار است؛ جایی که مریض سوژهٔ صاحبصدا است و پزشک در پی فهم رنج او.
نظام اما مجموعهٔ منطق بازار، شرکتهای دوا و ساختار مالکیت شفاخانه است. وقتی این نظام بر جهانزیست غلبه میکند، تشخیص و درمان دیگر بر محور عقلانیت ارتباطی و تفاهم میان پزشک و بیمار نمیچرخد، بلکه بر محور عقلانیت ابزاری، سود، سرعت و استانداردهای صنعتی تنظیم میشود.
«صنعت درمان» فرزند همین استعمار است و «استعمار بازار طبابت» دقیقاً آن وضعیتی است که در آن تصمیم کلینیکی از درون به تصمیم اقتصادی آلوده میشود.
نظریه انتقادی اما فقط در مقام شکایت و سوگواری نمیماند. در دل نقد، افق بدیل را نیز جستوجو میکند. اگر بدن نباید کالای تجارتی باشد، باید ساختارهایی بسازیم که اجازهٔ کالاییشدن را ندهند: بیمهٔ صحی اجتماعی که هزینهٔ تشخیص پیچیده و دواهای گران را از دوش فرد به دوش جامعه منتقل کند و بیماری را مسئولیت فردی تلقی نکند.
نظام پرداختی که تضاد منافع مالی میان پزشک و لابراتوار را قطع نماید. پروتکلهایی که تریاژ را بر اساس نیاز طبی تنظیم کنند نه توان پرداخت.
و بالاخره فرهنگی حرفهای که پزشک را از «عامل صنعت درمان» به «حامی سوژهٔ مریض» بازگرداند. تنها در این صورت است که طبابت میتواند از زیر سلطهٔ «صنعت طبابت و کالاییشدن بدن» بیرون آید و دوباره به آنچه باید باشد نزدیک شود: هنر و دانش مراقبت از انسانی که ارزش او به هیچ قیمت بازاری قابل تقلیل نیست.
نقد صنعت طبابت و کالاییشدن بدن نیز فراخوانی برای نفی مطلق طب مدرن نیست. بلکه دعوتی است برای بازپسگیری طبابت از چنگال منطق بازار. تا زمانی که معیار واقعی درمان «توان پرداخت» باشد، هم علم خیانت میبیند و هم اخلاق جریحهدار میشود. نظریه انتقادی یادآور میشود که طبابت، در عمیقترین لایهٔ خود، باید پروژهای برای حراست از کرامت انسانی باشد، نه یکی از شاخههای تجارت. سلامت اگر بهراستی حق بشری–مدنی است، باید از زیر سلطهٔ بازار بیرون کشیده شود. بدن بیمار نباید میدان آزمایش دوا و منبع سود باشد، بلکه باید افقی باشد که در آن دانش، عدالت و همبستگی در کنار هم عمل میکنند.
—-
پ ن۱: «نظریه انتقادی و سلامت، هابرماس» و «هرمنوتیک پزشکی» از کتابهای خوبی بود که امسال خواندم.
پ ن۲: بیماریهای ankylosing spondylitis و مولتیپل میالوما و Amyloidosis (AA and ATTRm) را همین چند روز قبل به دانشجویانم تدریس کردم و گفتم: «اینها را تشخیص کنید اما از خیر تداوی آن بگذرید. زیرا اکثریت در افغانستان نمیتواند هزینه تداوی شان را متقبل شوند.»
پ ن۳: مبارزه با منطق سرمایهداری یک تفنن و یک سرگرمی نیست، یک نیاز است، یک نیاز عاجل و فوری برای همه و برای پزشکان.
جمشید مهرپور_کابل
