در یک ماه گذشته، مروری بر یافتههای جدید و پیشرفتها در حوزه تشخیص و تداوی امراض انتانی، بهخصوص انتانات باکتریایی، داشتم. آنچه بیش از همه توجهم را جلب کرد این بود که با وجود پیشرفتهای گسترده در تولید انتیبیوتیکها، در بسیاری از گایدلاینهای معتبر بینالمللی، هنوز هم برای شمار زیادی از انتانات باکتریایی، انتیبیوتیکهای قدیمیتر و کمطیفتر، از جمله پنسلینها، سفالوسپورینهای نسل اول، تتراسایکلینها، کوتریموکسازول و سایر دواهای شناختهشده، بهعنوان دواهای خط اول توصیه میشوند.
کابل ۲۴: انتیبیوتیکهای وسیعالطیف و پیشرفته، بهویژه برخی دواهای زرقی و دواهایی که برای ارگانیسمهای مقاوم در نظر گرفته شدهاند، معمولاً برای انتانات شدید، مریضان دارای معافیت ضعیف و شرایط مشخص نگه داشته میشوند و آنهم باید مطابق اصول انتیبیوتیک استیواردشیپ تجویز شوند.
این در حالی است که در افغانستان، در بسیاری موارد با وضعیت متفاوتی مواجه هستیم. شماری از انتیبیوتیکهای قدیمیتر و کمطیف که هنوز در گایدلاینهای معتبر جایگاه خط اول دارند، در عمل کمتر مورد توجه قرار میگیرند و گاهی از همان نخستین مواجهه با مریض، انتیبیوتیکهای وسیعالطیف و گرانقیمت، مانند piperacillin/tazobactam و linezolid، بدون طی مراحل منطقی انتخاب انتیبیوتیک و بدون توجه کافی به اصول استیواردشیپ تجویز میشوند.
حدود یک دهه قبل نیز تجربه مشابهی با سفتریاکسون داشتیم. در دورهای که سفتریاکسون یکی از انتیبیوتیکهای بسیار مؤثر و نسبتاً گرانقیمت محسوب میشد، مصرف آن در بسیاری موارد چنان گسترده و غیرهدفمند شده بود که گاهی صرف بستریشدن مریض در شفاخانه برای آغاز سفتریاکسون کافی به نظر میرسید، خواه شواهد قانعکنندهای از انتان باکتریایی وجود میداشت یا خیر.
چنین مصرف گسترده، بیرویه و نامناسب سبب شد که امروز، هنگامی که کشت و انتیبیوگرام انجام میدهیم، با مقاومت قابل توجه در برابر سفتریاکسون مواجه شویم.
نگرانی اساسی این است که مبادا امروز همان اشتباهی را که دیروز در مورد سفتریاکسون مرتکب شدیم، با انتیبیوتیکهای جدید تکرار کنیم.
اگر این دواها بدون اندیکیشن مشخص و بدون توجه به نتایج کشت، الگوی مقاومت محلی و اصول استیواردشیپ بهطور گسترده مصرف شوند، بهتدریج اثربخشی آنها نیز کاهش خواهد یافت. در آن صورت، زمانی که واقعاً با سپسس، انتانات شفاخانهای، باکتریهای چندمقاومتی (MDR) یا انتانات تهدیدکننده حیات مواجه شویم، گزینههای مؤثر بسیار محدودی در اختیار خواهیم داشت.
پرسشی که در اینجا مطرح میشود این است که چرا چنین استفاده نامناسبی از انتیبیوتیکها در افغانستان صورت میگیرد؟
بخش بزرگی از پاسخ را باید در ساختار ناقص نظام صحی و نبود بیمه صحی جستوجو کرد. در بسیاری از نظامهای صحی سازمانیافته، بهخصوص در کشورهایی که دارای پوشش گسترده بیمه یا تمویل عمومی خدمات صحیاند، پزشک و شفاخانه در برابر انتخاب دوا و هزینه تداوی پاسخگو هستند.
نظارت مداوم ساختاری سبب میشود که انتخاب انتیبیوتیک بر اساس اندیکیشنهای علمی و شواهد صورت گیرد، نه صرفاً بر اساس جدیدتر بودن دوا.
برای مثال، اگر یک انتان باکتریایی مشخص با اموکسیسلین یا یک انتیبیوتیک کمطیفتر بهطور مؤثر قابل تداوی باشد، انتخاب بدون دلیل یک انتیبیوتیک بسیار وسیعالطیف قابل سؤال خواهد بود. اگر برای یک انتان ساده ریوی بهجای اموکسیسیلین، پیپراسیلین/تزوباکتام تجویز شود، سازمان بیمه میتواند هزینه آن را نپذیرد و پزشک یا شفاخانه ناگزیر به پاسخگویی باشند.
اما در افغانستان، بخش بزرگی از هزینه تداوی مستقیماً از جیب مریض پرداخت میشود. در شرایطی که نه اصول استیواردشیپ بهدرستی تطبیق میشود و نه نظارت مؤثر بر نسخهنویسی و پاسخگویی مالی و مسلکی وجود دارد، در شماری از شفاخانههای خصوصی، برای افزایش عواید شفاخانه، دواهای جدیدتر و گرانتر بدون درنظرداشت اصول لازم تجویز میشوند.
از سوی دیگر، دواخانههای برخی شفاخانههای خصوصی نیز دواها را به قیمتهای بهمراتب بالاتر به فروش میرسانند و از ناگزیری بیماران سوءاستفاده میشود.
پیامد این مشکل تنها افزایش هزینه تداوی نیست. مصرف غیرضروری انتیبیوتیکهای وسیعالطیف میتواند نهتنها خطراتی را متوجه خود مریض سازد، بلکه با فراهمکردن زمینه برای گسترش مقاومت دوایی، خطر بزرگی را نیز متوجه صحت جامعه کند.
به همین دلیل، من باور دارم که توسعه یک نظام مؤثر بیمه صحی در افغانستان میتواند نهتنها بر اقتصاد صحت، بلکه بر کیفیت و رفتار علمی ـ مسلکی در طبابت نیز تأثیر مهمی داشته باشد.
هنگامی که یک نهاد ثالث هزینه تداوی را پرداخت میکند، امکان مطالبه دلیل برای استفاده از دواهای بسیار گران یا وسیعالطیف فراهم میشود و داکتران نمیتوانند برای افزایش منافع شخصی، هزینه بیشتری را بر دوش بیمار تحمیل کرده و جامعه را با خطرات صحی و زیانهای مالی مواجه سازند.
اگرچه بیمه صحی بهتنهایی راهحل نیست، اما من با ویزیت مریضان هر روز بیشتر به این نتیجه میرسم که اگر نظام صحی و اقتصاد صحت بهصورت بنیادی اصلاح نشوند، امکان طبابت درست و مسلکی در افغانستان وجود نخواهد داشت.
جمشید مهرپور-کابل
